Como reclamar de aumento abusivo no plano de saúde?
Você já analisou os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos? Muitos consumidores, principalmente os beneficiários dos planos coletivos por adesão, têm observado um aumento abusivo do plano de saúde ao longo dos anos.
Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos por adesão não são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.
Para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade, a operadora utiliza uma fórmula com base nos sinistros ocorridos no período, é o chamado reajuste por sinistralidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.
O problema é a falta de clareza nos cálculos apresentados pela operadora. A notificação enviada ao consumidor apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.
Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.
O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Em caso negativo, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.
Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.
Assim sendo, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:
- Contrato do plano de saúde
- Notificação de reajuste
- Histórico de pagamentos
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 13,18% para o ano de 2019, o beneficiário notou que vinha sofrendo aumentos abusivos nas mensalidades ao longo dos anos.
Saiba mais sobre Reajustes e Rescisão nos contratos coletivos por adesão: assista aqui a Live com o advogado Rafael Robba.
Como saber se o reajuste do plano de saúde é abusivo?
Todo ano a cena se repete. Você recebe a carta do convênio e se depara com a triste realidade: o reajuste do plano de saúde!
Se você está pagando um alto valor na mensalidade de seu plano de saúde e pensa em abrir mão do convênio ou mudar para um plano de pior qualidade, este artigo é para você.
Os altos reajustes dos planos de saúde são uma das maiores preocupações dos consumidores e leva muitos usuários a terem que desistir de ter um plano de saúde ou então contratarem planos mais acessíveis de qualidade inferior.
Felizmente, em muitos casos, é possível evitar esta situação por meio de uma ação judicial visando impedir os reajustes abusivos. Para isso, é importante contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde.
A definição de valores nos reajustes de planos de saúde seguem normas da ANS (Agência Nacional de Saúde) que são estabelecidas conforme dois índices:
| IVDA | IPCA |
| Medido pela variação de gastos para o atendimento ao paciente pela própria ANS | Estabelecido pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) |
O segundo índice, portanto, se baseia na variação da inflação anual, e é um indicador acompanhado no próprio setor de economia e finanças.
Vale ressaltar, ainda, que o cálculo de reajuste máximo anual é calculado considerando em 80% o IVDA e em 20% o IPCA. Portanto, as mudanças nos valores são medidas, principalmente, pela variação dos custos das operadoras com o paciente anualmente.
Vale ressaltar, ainda, que atualmente este cálculo só é válido para planos individuais. As versões de planos coletivos ou empresariais ainda não possuem regulamentação clara, e muitas vezes, sofrem algumas atividades indevidas.
No mais, essas regras são válidas somente para os reajustes anuais dos planos. Em algumas circunstâncias, a operadora pode realizar modificações com base em idade ou sinistro, como veremos adiante.
Ano após ano, os reajustes dos planos de saúde são aplicados em percentuais muito acima dos índices de inflação e a renda do consumidor simplesmente não aumenta na mesma proporção.
Os beneficiários idosos são os que mais sofrem, já que em razão da idade, a segurança de um plano de saúde é indispensável, porém pagar por um convênio se torna em muitos casos financeiramente impossível.
Diante desse cenário, muitos usuários acabam tendo que cancelar seus planos de saúde por não suportarem o valor das mensalidades.
Dessa maneira, ficam sem cobertura médica passando a depender do SUS ou, quando conseguem, mudam para outros convênios mais baratos, porém com rede credenciada de qualidade muito inferior.
Esta, no entanto, é uma medida extrema e que pode ser evitada com o auxílio de um Advogado Especialista em Saúde!
Por fim, não são somente os reajustes anuais que podem ser indevidamente modificados pelas operadoras. Na verdade, os planos de saúde se sujeitam a basicamente três tipos de aumento:
Nas circunstâncias devidas, o beneficiário pode se deparar com os custos elevados em todos esses modelos. Entenda mais de.
Como contestar o aumento dos planos de saúde?
É normal que as operadoras de saúde estabeleçam reajustes sobre as mensalidades dos seus planos de saúde comercializados. O reajuste em si é autorizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Porém, nem sempre esta correção é vista como justa para o beneficiário.
Quando o aumento é excessivo, resultando em uma mensalidade com valor muito alto, o reajuste do plano de saúde pode ser considerado abusivo, causando um grande transtorno para o cliente. Mas como saber se o reajuste realmente foi abusivo ou não? Saiba agora como fazer essa identificação e veja o que você pode fazer para não ser prejudicado.
Sim, é permitido que os planos de saúde tenham reajustes em suas mensalidades, seguindo os critérios estabelecidos pela ANS. Para os planos individuais, o aumento pode ser feito anualmente, enquanto para os planos coletivos e empresariais, a correção dos valores deve estar prevista no contrato, assim como a explicação de como ela será feita.
As regras do reajuste variam de acordo com vários fatores, como data de contratação do plano, tipo de cobertura, tipo de contrato e número de beneficiários (no caso de planos coletivos). Sendo assim, as porcentagens do aumento não são as mesmas para todos os planos, tendo cada um a sua própria correção.
Conforme as diretrizes da ANS, os planos de saúde podem fazer reajustes anuais, por faixa etária ou por sinistralidade. Em outras palavras, a correção pode ser feita por período, de acordo com a idade do beneficiário ou, ainda, segundo a utilização do plano. Saiba como funciona cada um deles.
Para os planos novos (contratados após a Lei dos Planos de Saúde, de 1999), é a ANS que determina o índice máximo de aumento nas mensalidades dos planos de saúde, tanto para os individuais, quanto para os familiares. Os planos coletivos, por sua vez, têm o índice definido pela própria operadora de saúde, enquanto os celebrados até 1999 têm o reajuste estabelecido em contrato.
O cálculo do reajuste é baseado na variação das despesas médicas e em um índice de inflação, o que faz com que ele seja mais previsível. Nele, é combinado o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). Assim, é considerado 80% do IVDA e 20% do IPCA.
Se o beneficiário quiser – e é até recomendado que ele faça isso -, ele pode entrar em contato com a operadora e pedir um detalhamento sobre o cálculo, para que haja um melhor entendimento.
Outro tipo de aumento pode ser por faixa etária. Sendo assim, o valor da mensalidade permanece o mesmo enquanto o beneficiário se enquadra em determinada faixa, e pode ter uma correção quando houver a troca de faixa.
Há uma diferença entre as faixas etárias consideradas pelos planos contratados de 2 de janeiro de 1999 a 1 de janeiro de 2004, e os contratados a partir de 2 de janeiro de 2004. Os planos mais atuais têm uma quantidade maior de faixas, o que faz com que o reajuste seja mais frequente.
As faixa
Qual é o máximo de reajuste nos planos de saúde?
Mais um ano acabou e o reajuste do plano de saúde 2024 já pode estar gerando preocupação, especialmente em tempos de inflação alta. Essa preocupação é causada pelo fato de muitas operadoras aplicarem reajustes abusivos, que depois acabam sendo contestados no Poder Judiciário.
Descubra no conteúdo de hoje quais as novas informações sobre o reajuste de 2023/2024, saiba como o reajuste é calculado e entenda como se defender caso a operadora esteja cobrando juros abusivos!
O reajuste anual do plano de saúde empresarial é algo que costuma gerar bastante apreensão para os beneficiários, inclusive já está entre as principais preocupações dos consumidores em 2024, especialmente porque a ANS não fixa um teto para esse aumento. Infelizmente, muitas operadoras praticam reajustes abusivos, o que leva muitos beneficiários à Justiça para contestar esses aumentos.
Em 2023, a ANS fixou o teto de reajuste para planos de saúde individuais e familiares em 9,63%. No entanto, esse teto não se aplica aos planos coletivos, que tiveram reajustes de até 22%.
Agora, a expectativa é que os planos de saúde empresariais poderão sofrer reajustes de até 25% em 2024, segundo reportagem do Valor Econômico.
Fonte: Valor Econômico
Mas, conforme explicamos acima, tais reajustes têm sido contestados no Poder Judiciário, que tem decidido, em grande parte dos casos, pela aplicação do teto estabelecido pela ANS também aos planos coletivos.
Os consumidores que tenham sido surpreendidos com reajustes abusivos em seus planos de saúde coletivos podem e devem recorrer ao Poder Judiciário para obter a redução do valor.
Em 2022, a ANS aprovou um reajuste de 15,50% para planos de saúde individuais e familiares. Esse foi o maior aumento da história da agência, e seu objetivo era compensar a redução de 8,19% aplicada no ano anterior.
O reajuste foi válido para o período de maio de 2022 a abril de 2023. Todavia, o aumento foi bem inferior ao dos planos empresariais e coletivos por adesão, que subiram mais de 20%.
Os usuários de planos empresariais tiveram um reajuste médio de 22%, enquanto os de planos coletivos por adesão tiveram um reajuste médio de 26%.
Em 2023, o reajuste aplicado pela ANS foi menor, de 9,63%, mas os planos empresariais e coletivos continuaram com aumentos na casa dos 20%.
E, apesar de ainda não se ter informação sobre o índice da ANS para o plano de saúde individual em 2024, a previsão é que o reajuste do plano empresarial fique em torno dos 25%.
Os aumentos abusivos foram uma das principais causas de reclamações recebidas na ANS tanto em em 2022 quanto 2023.
Em janeiro de 2022 foram registradas 2.491 queixas relacionadas ao reajuste, já em agosto do mesmo ano, esse número subiu para 3.228. Segundo a ANS, as reclamações contra os aumentos abusivos permaneceram entre as principais queixas em 2023.
A ANS monitora os reajustes do.
Quanto vai ser o aumento dos planos de saúde 2024?
O reajuste do plano de saúde em 2024 promete ser um dos maiores da série histórica, isso porque o mercado já prevê, por exemplo, que o aumento dos planos empresariais deve subir, na média, 25% esse ano. Mas o que é possível fazer para contornar isso? Como advogado e como professor de direito, vou tentar explicar as três possibilidades de se combater eventuais aumentos abusivos.
Várias notícias têm divulgado, desde o início do ano, as projeções do mercado a respeito do reajuste dos planos de saúde, em especial dos empresariais. E se a estimativa de alta para esses contratos, em 25%, já assusta, o reajuste dos contratos coletivos por adesão, por exemplo, pode chegar a mais de 30%! Mas esse é um reajuste ilícito? É preciso aprofundar um pouco mais a questão para entender até onde o aumento do plano de saúde pode ser considerado válido e o que fazer em caso de reajuste abusivo.
Vamos pensar o seguinte: hoje, a regra diz que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS só edita reajustes para planos de saúde individuais e familiares. Ou seja, a agência não edita índices de planos de saúde empresariais ou coletivos por adesão. Muitos beneficiários argumentam que, na notificação sobre o aumento do plano, são informados que o reajuste foi autorizado pela ANS. Mas como professor de direito posso lhe assegurar que esta é uma autorização automática. Ou seja, a decisão sobre o índice do reajuste dos planos empresariais e coletivos por adesão não passa pelo crivo da ANS.
As operadoras de planos de saúde apenas informam à ANS o valor que vão aplicar de reajuste e, automaticamente, a agência autoriza o aumento nos planos coletivos, seja coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Portanto, a primeira grande questão aqui é que é incorreto dizer que a ANS chancelou como sendo válido e lícito o reajuste de um contrato empresarial ou de um plano coletivo por adesão.
Realidade dos contratos
Mas, ao longo dos anos, a justiça também tem entendido que esses planos de saúde dito empresariais, ao bem da verdade, são falsos empresariais em muitos desses casos. Significa dizer que, embora um plano de saúde tenha sido contratado via um CNPJ, muitos deles têm apenas uma família na apólice. E o que muda? Muda que, para a justiça, o que vale é o que chamamos de princípio da primazia da realidade, ou seja, não é importante o nome do contrato, mas sim o que acontece na prática nele. Se esse plano de saúde contratado via um CNPJ tem uma família dentro dele, então é possível tentar aplicar para esse contrato a regra dos contratos familiares.
Mas, efetivamente, qual é a diferença entre ter um plano empresarial e um plano individual ou familiar? Vamos imaginar que, no ano de 2017, você tenha contratado um plano de saúde familiar por R$ 500. Quanto esse plano de saúde estaria custando hoje? Em 2024, esse plano de saúde familiar, se acrescido só dos reajustes anuais editados pela ANS, estaria custando R$ 750, talvez um pouco menos, R$ 730. E se fosse um plano de saúde empresarial, ao invé.
Qual o aumento do plano Unimed para 2024?
A Unimed Oeste do Paraná, com registro na ANS sob o nº 30.522-7, esclarece que as Operadoras de planos de assistência à saúde somente podem reajustar as contraprestações dos planos com o tipo de contratação individual e/ou familiar, após a autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A ANS estabelece o percentual máximo de reajuste anual dos planos individuais/familiares de assistência médico-hospitalar, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.
Cabe ao beneficiário de plano de saúde com o tipo de contratação individual e/ou familiar verificar quando o seu contrato de plano de saúde foi assinado e conferir se o reajuste está sendo aplicado a partir do mês citado.
O reajuste dos planos de saúde pode ocorrer anualmente, no mês da data de aniversário do contrato, ou quando há mudança de faixa etária do beneficiário. Os percentuais de variação por faixa etária são aplicados de acordo com o que estiver estipulado em contrato e, por isso não são publicados. Para os contratos individuais/familiares celebrados após a vigência da Lei nº 9.656/98 (1º de janeiro de 1999) o percentual máximo de aumento anual é o definido pela ANS. Já para os contratos individuais/familiares, celebrados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98, o reajuste anual fica limitado ao que estiver estipulado no contrato (com exceção dos casos em que houve assinatura do termo de compromisso entre a operadora e a ANS). Caso o contrato não seja claro ou não trate do assunto, o reajuste anual de preços deverá estar limitado ao mesmo percentual de variação divulgado pela ANS para os planos individuais/familiares celebrados após a Lei nº 9.656/98.
Para os contratos com aniversário de maio de 2023 a abril de 2024 o índice máximo de reajuste autorizado pela ANS, fixado é 9,63%, conforme publicação do Diário Oficial da União de 14/06/2023. Para visualizar o documento, clique aqui.
A Unimed do Estado do Paraná disponibiliza abaixo, para o público em geral e seus beneficiários, o histórico do percentual de reajustes aplicados nos últimos 3 anos aos planos individuais e/ou familiares.
(*) É o período de 12 meses ao longo do qual serão reajustados os contratos da operadora nas suas respectivas datas de aniversário.
Data da publicação: 30/06/2023
O que a ANS define para o reajuste de mensalidade por faixa etária?
A Lei 9.961/2000 dispõe que a ANS deve definir critérios e autori- zar os reajustes anuais; entretanto, não é permitido às operadoras de planos de saúde elevar o valor das mensalidades em razão do segurado ter comple- tado 60 anos de idade, sem que haja outro motivo a justificar o reajuste.
Como reclamar do aumento do plano de saúde?
R7 | 1O.03.2021
O Procon-SP abriu espaço em seu site para receber denúncias de consumidores e estuda entrar com ação judicial coletiva.
A pandemia do novo coronavírus fez a ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) cancelar os reajustes dos planos de saúde em 2020, com a promessa de que a correção seria aplicada neste ano de forma diluída em 12 meses.
O alívio, que foi fundamental para muitas famílias em meio à crise financeira, vem sendo motivo de muita preocupação desde o início do ano por parte de muitos consumidores.
A maioria aponta um reajuste abusivo sob a justificativa das operadoras “de que se trata do repasse da correção do ano passado somada ao índice de sinistralidade”.
Este indicador mede a relação entre o custo e a receita gerados pelo plano de saúde. As companhias alegam que os gastos por causa do elevado número de casos de covid-19 foram elevados em 2020.
O Procon-SP identificou mensalidades que sofreram uma elevação de até 150%, percentual considerado abusivo e injustificável.
Enquanto isso, os planos individuais, que têm o reajuste fixado pela ANS, sofreram uma correção de apenas 8,14%.
Guilherme Farid, chefe de gabinete do Procon-SP, diz que os planos coletivos e empresariais respondem por 80% dos convênios em vigência no país.
Até agora, as seguintes operadoras já foram notificadas e convocadas a justificarem os percentuais aplicados em seus planos de saúde:
- Operadora 1
- Operadora 2
- Operadora 3
Assim que recebem a notificação, a companhia tem até 10 dias para se manifestar e explicar o cálculo que foi aplicado para se chegar ao reajuste.
Se a empresa não justificar, pode ser autuada com multa de até R$ 10 milhões.
“A ANS pode regulamentar os reajustes dos planos empresariais da mesma forma que faz com os planos individuais. O problema é que ela não acha a medida conveniente”, diz Farid.
O Procon-SP disponibilizou um link com bastante destaque no seu site com a chamada “Faça a sua Reclamação” para o consumidor fazer a denúncia.
Veja o passo a passo:
Passo 1
Passo 2
Passo 3
Para o advogado especializado em direito à saúde Rafael Robba, o fato de os planos coletivos e empresariais não terem seus reajustes fixados pela ANS dificulta a vida do consumidor.
“Dificilmente o consumidor terá sucesso se fizer uma reclamação formal à ANS. Por isso, eu sempre recomendo que ele busque primeiro uma negociação com a operadora.”
Se o usuário não obtiver sucesso, Robba sugere que o consumidor faça a portabilidade para um plano que atenda melhor as suas necessidades ou questione na justiça.
O especialista em direito do consumidor e planos de saúde Alexandre Berthe orienta o consumidor que deseja entrar com ação a pedir para a operadora um histórico dos últimos quatro anos de pagamento para mostrar a evolução de cálculo do plano de saúde.
Também é importante pedir uma cópia do contrato de prestação de serviço para verificar as condições tratadas.
“Em alguns casos, o reajuste pode ter sido gerado por causa da mudança de faixa etária do usuário somada ao reajuste anual e o …”