Em que casos pode haver reembolso do plano de saúde?
Saiba tudo sobre reembolso do plano de saúde
Os consumidores de planos de saúde têm enfrentado mais um grave problema com o plano de saúde: ao passo que as mensalidades aumentam todos os anos, algumas empresas congelaram o valor do reembolso e estão há anos sem ofertar reajustes.
O reembolso de plano de saúde costuma ser solicitado quando você não consegue encontrar um profissional médico capacitado dentro de sua operadora, então necessita pagar por um de maneira particular. Assim, para que você não perca o seu dinheiro, o plano de saúde cobre esse atendimento particular que você fez por fora, colocando em prática o que chamamos de reembolso de plano de saúde.
Neste artigo vamos te explicar melhor como isso funciona e como conseguir o seu reembolso com a sua operadora.
O reembolso de plano de saúde funciona quando você faz um atendimento à parte da sua rede credenciada porque, por alguma razão, você não conseguiu acionar o convênio para tratar da sua saúde em determinado momento. Nesse caso, você desembolsa um determinado valor com um profissional médico que não faz parte do seu plano de saúde e então solicita o reembolso para operadora do plano. E para isso acontecer, você precisa dar entrada em um pedido de reembolso e a sua operadora retorna aprovando ou negando o pagamento e, caso ele seja aprovado, ela paga o valor descrito no contrato.
O reembolso de plano de saúde não é obrigatório para as operadoras, deste modo, nem todo convênio tem essa opção de ressarcimento. Para saber se o seu plano de saúde tem reembolso, é preciso que você confira o seu contrato e, caso não encontre essa informação de forma clara nele, você pode entrar em contato com o seu plano e perguntar se há a opção de reembolso.
As principais situações previstas pela ANS para pedir reembolso de plano de saúde são:
- Antes de buscar atendimento fora da sua rede credenciada, entenda quais os prazos determinados pela ANS para realizar determinados serviços médicos:
Para solicitar reembolso de plano de saúde, você precisará preencher um formulário específico da sua operadora que costuma ficar disponível em seu site. Você também deverá anexar um comprovante de atendimento com as notas fiscais dos valores dos procedimentos e materiais que foram necessários durante a sua consulta, exame ou cirurgia.
O seu pedido também precisa ser justificado. E para isso, você pode usar como base as situações que apresentamos acima.
Caso a sua operadora não atenda ao seu pedido de reembolso de plano de saúde, procure por um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar com a solicitação.
Os principais problemas com reembolso de plano de saúde são valores muito pequenos e ausência de correção do índice de reembolso.
Na sequência, explicamos melhor esses dois problemas.
Algumas empresas ofertam reembolsos em valores ínfimos, não “. Retire as informações de autoria.
O que diz a ANS sobre reembolso?
Publicado em
04/07/2023 17h33
Atualizado em
05/07/2023 09h37
O reembolso é a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago.
Atenção! Apenas o beneficiário do plano de saúde, ou seu representante legal, pode fazer essa solicitação. Não compartilhe seus dados de planos de saúde com ninguém, eles são sigilosos e intransferíveis.
Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos:
Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias contados da data de solicitação.
Existem contratos que já possuem previsão de livre escolha de prestador. Se o seu contrato possuir essas cláusulas, o reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente.
Nesses casos, a operadora precisa informar quais os procedimentos que o consumidor pode utilizar no sistema de livre escolha de prestadores. A operadora também precisa dar todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa calcular o valor que vai receber de volta.
A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser de fácil acesso e a operadora deve ficar à disposição para explicar qualquer dúvida que você tenha.
Além disso, o valor desse tipo de reembolso, do sistema de livre de livre escolha, não pode ser menor que o valor praticado na rede credenciada. Ou seja, a operadora não pode restituir menos do que teria pago diretamente ao prestador de saúde.
Independente do seu contrato possuir ou não reembolso, se precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, você tem direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.
Se você tiver alguma dúvida ou tiver algum problema com reembolso pela sua operadora, entre em contato com a ANS pelo Fale com a ANS.
O que fazer quando o plano de saúde nega o reembolso?
O enfrentamento de uma negativa de reembolso por parte do Plano de Saúde pode ser um desafio, mas é possível adotar estratégias eficazes para reverter essa situação. Veja aqui no nosso blog algumas saídas e como percorrer em caso de negativa de reembolso.
Vamos as dicas:
Análise Detalhada do Contrato de Plano de Saúde:
Antes de iniciar qualquer processo, é crucial revisar minuciosamente o contrato do Plano de Saúde. Compreender os termos relacionados ao Reembolso, prazos e condições é fundamental para embasar sua argumentação. Certifique-se de ter em mãos esse documento, pois ele será a base para contestar a negativa.
Reúna Documentação Abrangente:
O sucesso na busca pelo Reembolso muitas vezes está intrinsecamente ligado à documentação apresentada. Certifique-se de coletar todos os registros médicos, recibos e laudos pertinentes à situação. Uma documentação completa e detalhada fortalece sua posição ao contestar a decisão do Plano de Saúde.
Contestação Formal e Estruturada:
Ao se deparar com a negativa, é fundamental não se deixar desanimar. Elabore uma contestação por escrito, evidenciando os pontos específicos do contrato que respaldam o direito ao Reembolso. Organize a documentação de maneira clara e envie a contestação pelos canais adequados, mantendo um registro do envio para futuras referências.
Assessoria Jurídica Especializada em Planos de Saúde:
Se as medidas iniciais não surtirem efeito, é recomendável considerar a busca por auxílio profissional. Advogados especializados em questões de saúde podem fornecer orientação jurídica, interpretar cláusulas contratuais e representar seus interesses. A expertise legal pode ser crucial para reverter a negativa do Plano de Saúde.
E é aqui que a JMV entra. Estamos prontos para te ajudar e te salvar em situações que você não fazia ideia que tinha como reverter. A JMV Advocacia é especialista quando falamos de negativa de reembolso pelo plano de saúde.
Então você já sabe, em caso de negativa de reembolso por parte do Plano de Saúde, entre em contato com JMV Advocacia, especialistas prontos para te atender em todas as situações.
Explore Recursos de Mediação e Arbitragem:
Em muitos casos, os Planos de Saúde oferecem instâncias superiores para apelação, como ouvidorias e câmaras de arbitragem. Explore essas opções de recurso, pois podem representar uma alternativa eficaz para solucionar impasses e assegurar o Reembolso de maneira justa.
Como entrar com ação judicial contra plano de saúde?
No Brasil, em casos relacionados a planos de saúde, existem alguns órgãos e instituições aos quais você pode recorrer para buscar soluções antes de ingressar com uma ação judicial, tais como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Procon, Câmaras de Mediação e Arbitragem e Juizado Especial Cível.
O que a ANS fala sobre reembolso?
Publicado em
04/07/2023 17h33
Atualizado em
05/07/2023 09h37
O reembolso é a restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços. Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar comprovantes de que o serviço foi de fato realizado e pago.
Atenção! Apenas o beneficiário do plano de saúde, ou seu representante legal, pode fazer essa solicitação. Não compartilhe seus dados de planos de saúde com ninguém, eles são sigilosos e intransferíveis.
Se o seu contrato não tiver previsão de reembolso, você terá direito ao reembolso nos seguintes casos:
- Nesses casos, você poderá arcar com os custos do seu atendimento com um prestador devidamente registrado e solicitar que sua operadora faça o reembolso integral do atendimento. O prazo é de 30 dias contados da data de solicitação.
Existem contratos que já possuem previsão de livre escolha de prestador. Se o seu contrato possuir essas cláusulas, o reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente.
Nesses casos, a operadora precisa informar quais os procedimentos que o consumidor pode utilizar no sistema de livre escolha de prestadores. A operadora também precisa dar todas as informações necessárias para que o próprio consumidor possa calcular o valor que vai receber de volta.
A tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser de fácil acesso e a operadora deve ficar à disposição para explicar qualquer dúvida que você tenha.
Além disso, o valor desse tipo de reembolso, do sistema de livre de livre escolha, não pode ser menor que o valor praticado na rede credenciada. Ou seja, a operadora não pode restituir menos do que teria pago diretamente ao prestador de saúde.
Independente do seu contrato possuir ou não reembolso, se precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, você tem direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.
Se você tiver alguma dúvida ou tiver algum problema com reembolso pela sua operadora, entre em contato com a ANS pelo Fale com a ANS.
Como pedir reembolso do plano de saúde?
Você já precisou realizar algum procedimento ou alguma consulta médica com um determinado especialista que não fosse credenciado com o seu plano de saúde? Saiba que algumas modalidades de convênios e operadoras garantem o reembolso a seus beneficiários para estes casos. Se você nunca ouviu falar em reembolso, esse texto será ideal para você buscar esclarecimento a respeito desse benefício. Veja como você pode solicitá-lo e de que forma ele funciona.
Nós da Zelas Saúde estamos aqui para facilitar o seu acesso à informação e por isso, elaboramos um pequeno manual para que você não fique em dúvida sobre o que é reembolso e porque é importante você conhecer esse direito.
O reembolso é um benefício garantido aos beneficiários de determinados planos de saúde e operadoras. Embora seja simples de solicitá-lo, é importante destacar que nem todas operadoras e convênios garantem essa vantagem aos seus clientes.
Ele é o direito ou vantagem que o beneficiário tem em solicitar totalmente ou parcialmente o valor de um procedimento ou consulta realizada fora da rede credenciada do plano de saúde contratado.
Para que o beneficiário não fique completamente desamparado e tenha que arcar com todo o valor da consulta ou procedimento, a operadora de saúde pode restituir 100% dos valores pagos pelo beneficiário ou uma porcentagem menor, conforme é determinada no contrato.
Cada operadora de saúde possui uma política própria para reembolso. Essa questão fica evidenciada no contrato de adesão, por isso é muito importante você ler com atenção para que não fique nenhuma dúvida sobre seus direitos e benefícios.
É muito comum ter um valor máximo para cada procedimento e consulta. Algumas operadoras podem garantir 100% do valor, enquanto outras oferecem apenas 30% do valor pago. Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.
O reembolso não é um serviço obrigatório das operadoras de saúde. Mas é importante saber que existem algumas situações nas quais os convênios podem arcar com despesas fora da rede credenciada. Veja quais são:
- Urgência e emergência;
- Viagem para fora da área de cobertura;
- Consulta de retorno;
- Procedimento ou consulta com especialista não credenciado.
As outras situações são consideradas eletivas e o beneficiário tem direito a restituição somente se estiver previsto no contrato de adesão.
É comum cada operadora de saúde solicitar um procedimento diferente para o reembolso. O que não vai alterar será a exigência do preenchimento de um formulário com os dados e a justificativa da necessidade da consulta ou procedimento realizados.
Para que a operadora não barre o seu pedido de reembolso, não deixe de falar com o médico para pedir um laudo justificando a sua consulta ou procedimento.
Geralmente, as operadoras disponibilizam canais de comunicação, nos quais o beneficiário poderá entrar em contato para solicitar o reembolso. Os canais podem ser tanto onlines, quanto por voz, ou seja, através do site da própria operadora ou telefone.
Para pedir reembolso da Amil, você deve preencher o formulário di.
O que fazer quando o plano de saúde nega o reembolso?
O enfrentamento de uma negativa de reembolso por parte do Plano de Saúde pode ser um desafio, mas é possível adotar estratégias eficazes para reverter essa situação. Veja aqui no nosso blog algumas saídas e como percorrer em caso de negativa de reembolso.
Vamos as dicas:
Análise Detalhada do Contrato de Plano de Saúde:
Antes de iniciar qualquer processo, é crucial revisar minuciosamente o contrato do Plano de Saúde. Compreender os termos relacionados ao Reembolso, prazos e condições é fundamental para embasar sua argumentação. Certifique-se de ter em mãos esse documento, pois ele será a base para contestar a negativa.
Reúna Documentação Abrangente:
O sucesso na busca pelo Reembolso muitas vezes está intrinsecamente ligado à documentação apresentada. Certifique-se de coletar todos os registros médicos, recibos e laudos pertinentes à situação. Uma documentação completa e detalhada fortalece sua posição ao contestar a decisão do Plano de Saúde.
Contestação Formal e Estruturada:
Ao se deparar com a negativa, é fundamental não se deixar desanimar. Elabore uma contestação por escrito, evidenciando os pontos específicos do contrato que respaldam o direito ao Reembolso. Organize a documentação de maneira clara e envie a contestação pelos canais adequados, mantendo um registro do envio para futuras referências.
Assessoria Jurídica Especializada em Planos de Saúde:
Se as medidas iniciais não surtirem efeito, é recomendável considerar a busca por auxílio profissional. Advogados especializados em questões de saúde podem fornecer orientação jurídica, interpretar cláusulas contratuais e representar seus interesses. A expertise legal pode ser crucial para reverter a negativa do Plano de Saúde.
E é aqui que a JMV entra. Estamos prontos para te ajudar e te salvar em situações que você não fazia ideia que tinha como reverter. A JMV Advocacia é especialista quando falamos de negativa de reembolso pelo plano de saúde.
Então você já sabe, em caso de negativa de reembolso por parte do Plano de Saúde, entre em contato com JMV Advocacia, especialistas prontos para te atender em todas as situações.
Explore Recursos de Mediação e Arbitragem:
Em muitos casos, os Planos de Saúde oferecem instâncias superiores para apelação, como ouvidorias e câmaras de arbitragem. Explore essas opções de recurso, pois podem representar uma alternativa eficaz para solucionar impasses e assegurar o Reembolso de maneira justa.
Como pedir reembolso de cirurgia?
Você já precisou pagar por uma consulta porque o seu plano de saúde não tinha uma rede credenciada para a especialidade que você precisava? Muita gente acredita que, nesses casos, o usuário fica com o prejuízo. Mas, é exatamente para evitar que isto aconteça que existe o reembolso no plano de saúde.
Seja por falta de rede credenciada ou pela preferência por um especialista que não atende pelo convênio, os beneficiários do plano de saúde têm o direito de solicitar o reembolso à operadora.
Vale ficar atento! Pois cada operadora possui as próprias regras em relação a este processo. No entanto, a lei determina diretrizes comuns a todos os planos.
Quer saber mais sobre o assunto? Então, continue a leitura! No blog de hoje, vamos falar sobre os casos que dão direito ao reembolso no plano de saúde, como acontece a realização do cálculo, prazos e formas de solicitação.
O reembolso é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial. Por isso, listamos as principais situações em que você pode solicitar o benefício. Confira!
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Em primeiro lugar, podemos definir uma situação de emergência como aquela que implica em riscos de lesão irreparável ou até mesmo de vida do paciente. Como paradas cardíacas, acidentes e riscos na gestação.
Nestes casos, o beneficiário do plano pode precisar do atendimento na rede mais próxima. Que, não necessariamente, será conveniada ao seu plano de saúde. Sendo assim, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.
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Também é possível solicitar o reembolso quando a região do associado não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação. Mesmo que seja um serviço previsto na cobertura do plano.
Nestas situações, o beneficiário também precisará arcar com os custos do procedimento particular. E, em seguida, poderá solicitar o reembolso no plano de saúde. Já que a operadora não disponibilizou um serviço que era previsto.
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O reembolso em planos de cobertura local acontecem quando a rede credenciada se recusa a atender o paciente por algum motivo. Como em razão da gravidade da situação ou da falta de estrutura.
Quando isto acontece, mais uma vez o beneficiário pode precisar arcar com os custos para realizar o procedimento de forma particular. E tem o direito do ressarcimento pelo investimento.
A não ser que se trate de atendimentos eletivos. Ou seja, que não são considerados urgência e emergência. Nestes casos, não é obrigatório que o plano de saúde realize o reembolso.
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Embora não seja um caso obrigatório, muitas operadoras também oferecem a possibilidade de reembolso caso o usuário do plano tenha preferência por se consultar com um especialista que não tenha credenciamento na rede.
É o que acontece, principalmente, quando o paciente já se consultava com o mesmo especialista há muito tempo antes de contratar o convênio. Nestes casos, ele pode preferir continuar o acompanhamento com o mesmo profission.