Quando o convênio pode negar cirurgia?
Inúmeros pacientes buscam este escritório de advocacia especializada em saúde para saberem o que fazer quando o plano de saúde recusa cirurgia. Afinal de contas, ao contratar um plano de saúde tudo o que se espera é justamente tranquilidade em caso de necessidade de atendimento médico e não ter que depender de um sistema de saúde precário como é o SUS. A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde, no entanto, é mais comum do que se pode imaginar e em muitos casos, o paciente fica desnorteado sem saber o que fazer.
A primeira coisa a dizer é que na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde recusa tratamento, esta negativa é abusiva e pode ser questionada com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde. Conforme estabelece a Lei 9.656/98, o plano de saúde deve garantir o tratamento de todas as doenças constantes da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Ainda, o Código de Defesa do Consumidor considera abusiva qualquer restrição de atendimento que coloque o paciente em situação de desvantagem excessiva.
Em resumo, se a doença tem cobertura, o plano de saúde não pode recusar cobertura de exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos em geral necessários ao tratamento. Dentre as principais justificativas utilizadas pelas operadoras de planos de saúde para negar a cobertura de cirurgias podemos destacar:
- O prazo máximo de carência para procedimentos de alta complexidade, incluindo cirurgias eletivas, é de 180 dias, contados a partir da contratação. No caso de partos, a carência é de 300 dias.
- Contudo, se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.
Em caso de negativa, é recomendável buscar orientação jurídica especializada a fim de defender os direitos do paciente. Ao assinar contrato com a operadora, o beneficiário passa ou por uma avaliação médica ou preencher um questionário sobre a situação de sua saúde. Caso haja alguma lesão ou doença pré-existente, ela deve ser informada previamente e o beneficiário passará por um outro prazo de cobertura parcial temporária de até 24 meses.
Por outro lado, se no momento da contratação o paciente não sabia que tinha uma determinada doença preexistente e o convênio não exigiu a realização de perícia médica prévia, não poderá alegar doença preexistente como justificativa para negar cobertura. Em regra, o plano de saúde não cobre cirurgia plástica realizada com finalidade meramente estética ou seja, aquela cirurgia realizada apenas por vaidade.
Por outro lado, os Planos de Saúde não podem negar cobertura de cirurgia plástica reparadora. As cirurgias plásticas reparadoras são aquelas realizadas para corrigir deformidades, retirada de sobras de pele no caso de pacientes pós bariátrica, ou ainda cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer, por exemplo.
Como quebrar carência para bariátrica?
Com certeza você já fez essa pesquisa alguma vez, no Google ou Facebook. Então, para lhe ajudar, seguem algumas informações sobre essa questão.
Os riscos são os mesmos de outras cirurgias abdominais. Por essa razão, deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos associados à SBCBM que pratiquem os procedimentos regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios:
- O peso mínimo não é a forma correta de avaliar e sim o IMC (Índice de Massa Corporal).
Então, nosso primeiro passo será calcular o seu IMC usando a calculadora a seguir:
Agora que você já sabe o seu IMC, verifique se está dentro dos critérios de indicação para a cirurgia:
| A obesidade mórbida é definida como um índice de massa corpórea maior que 40 ou 45 Kg/m2 acima do peso ideal, e apresenta consequências mórbidas orgânicas ou psicossociais. |
O próximo passo é agendar uma consulta para podermos fazer uma avaliação inicial da sua saúde, verificar se atende aos critérios necessários para a cirurgia bariátrica e então começar a fazer os exames médicos indicados.
Lamento, não atendo pelo SUS.
As situações abaixo configuram condições adversas à realização de procedimentos cirúrgicos para o controle da obesidade:
A primeira recomendação para o tratamento da obesidade é a adoção de hábitos saudáveis, como dieta leve e exercícios físicos regulares. Em seguida, tenta-se controlar a doença por meio de remédios, os conhecidos emagrecedores.
Quando o médico e o paciente se convencem de que se esgotou a tentativa de tratar a obesidade exclusivamente pela mudança do estilo de vida, uma das alternativas mais eficazes é recorrer à cirurgia bariátrica e metabólica.
Da primeira consulta até realizar a cirurgia pode levar de 3 meses a 6 meses, vai depender dos exames e acompanhamento com a equipe médica multidisciplinar (psicóloga, nutricionista, endocrinologista, cardiologista).
As cirurgias bariátrica estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela ANS. Dessa forma, as cirurgias bariátricas devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Esse tipo de procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelos planos privados chamados “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Os planos novos são aqueles que foram comercializados a partir de 2/1/1999 e os “planos antigos” adaptados são os que foram adquiridos antes de 2/1/1999 e que foram ajustados conforme a Lei nº 9.656, de 1998.
O descumprimento de tais requisitos por parte das operadoras de saúde pode gerar punição com multas, sendo passível, inclusive, de processo judicial.
Apesar de ser um evento previsto no Rol mínimo de cobertura, existem algumas diretrizes que indicam características e condições de saúde do paciente. São características as quais a ANS entende como sendo relevantes para os resultados clínicos do procedimento.
Por isso, os planos de saúde devem se orientar por essas diretrizes.
O que pode impedir de fazer a cirurgia bariátrica?
A cirurgia bariátrica é um procedimento indicado para pessoas que apresentam obesidade mórbida e que não obtiveram sucesso com outras formas de tratamento. A técnica consiste na redução do tamanho do estômago e/ou no desvio do intestino para reduzir a absorção de calorias. Clique aqui e saiba quem pode fazer!
A cirurgia bariátrica consiste em uma opção de tratamento para a obesidade mórbida, uma condição que afeta um número crescente de pessoas em todo o mundo. A obesidade é um problema de saúde pública global e sua epidemiologia tem chamado a atenção dos profissionais da saúde devido aos riscos associados a ela, como doenças cardíacas, diabetes, hipertensão e outras condições médicas graves.
A cirurgia bariátrica é uma intervenção médica que pode ajudar os pacientes com obesidade mórbida a atingir e manter um peso corporal saudável e reduzir os riscos de doenças associadas à obesidade. Neste artigo, abordaremos detalhes da cirurgia bariátrica, incluindo suas indicações e contraindicações, assim como o funcionamento do procedimento e quais os cuidados necessários após a cirurgia. Leia até o final e tire as suas dúvidas!
A cirurgia bariátrica é uma intervenção médica que busca reduzir o peso corporal de pacientes com obesidade mórbida através de procedimentos cirúrgicos no trato gastrointestinal. Essa cirurgia altera a anatomia do sistema digestivo, limitando a quantidade de alimentos que o paciente pode ingerir e/ou afetando a absorção de nutrientes. O objetivo é reduzir o peso do paciente a longo prazo, melhorando a qualidade de vida e reduzindo os riscos associados à obesidade.
Existem diferentes técnicas cirúrgicas para a cirurgia bariátrica, mas todas buscam reduzir o tamanho do estômago e/ou afetar a absorção de nutrientes. Algumas das técnicas mais comuns incluem:
- Técnica A
- Técnica B
- Técnica C
Antes da cirurgia, o paciente é avaliado por uma equipe multidisciplinar, incluindo cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psicólogo e outros profissionais de saúde. A cirurgia bariátrica é recomendada para pessoas que têm obesidade mórbida, ou seja, um índice de massa corporal (IMC) acima de 40, ou um IMC acima de 35 em combinação com outras condições de saúde relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras.
A decisão de fazer a cirurgia bariátrica deve ser tomada em conjunto com uma equipe multidisciplinar e o paciente deve ser avaliado quanto à sua capacidade de tolerar os riscos e as mudanças de estilo de vida necessárias após a cirurgia. Existem algumas contraindicações para a cirurgia bariátrica, que devem ser avaliadas pela equipe responsável pelo paciente.
Porém, cada caso deve ser avaliado individualmente pela equipe responsável, levando em consideração a saúde geral do paciente e os riscos e benefícios da cirurgia.
Os cuidados após a cirurgia bariátrica são essenciais para a recuperação do paciente e sucesso do procedimento. Alguns cuidados incluem:
- Cuidado 1
- Cuidado 2
- Cuidado 3
É importante seguir as orientações da equipe médica.
Quanto tempo leva para o plano de saúde liberar uma cirurgia bariátrica?
Então, vamos lá: Se quando você contratou o plano de saúde, você já tinha conhecimento do diagnóstico de obesidade, o plano poderá aplicar um prazo máximo de carência de 24 meses para a realização da cirurgia bariátrica, em razão da doença ou lesão preexistente.
O que precisa para Unimed aprovar bariátrica?
Através deste programa, avaliamos, direcionamos e monitoramos beneficiários com diagnóstico de obesidade mórbida, que recebem indicação para a cirurgia bariátrica. O beneficiário participará de reuniões periódicas em grupo e individuais com a equipe multidisciplinar, composta por enfermeira, médico, terapeuta, nutricionista, psicóloga, fisioterapeuta, além de consulta médica com especialidades tais como: Endocrinologista, Cardiologista, Pneumologista e Cirurgia Vascular.
Critérios de inclusão:
- Possuir plano de saúde igual ou superior ao tempo de carência para doenças pré-existentes a 2 anos de contrato.
- IMC > 40, independentemente da presença de comorbidades;
- IMC entre 35 e 40 na presença de comorbidades;
- IMC entre 30 e 35 na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. Também obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) Endocrinologista.
- Abaixo de 16 anos: Consenso entre a equipe multidisciplinar.
- Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e equipe multidisciplinar.
- Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.
- Acima dos 65 anos: Consenso entre a equipe multidisciplinar.
Critérios de exclusão:
- Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
- O beneficiário que não participar das consultas propostas pelo programa com a equipe multidisciplinar e trazer os exames e laudos solicitados pelo médico cirurgião.
- Desistência por parte do beneficiário.
Como participar?
Para se inscrever é necessário indicação médica, a solicitação deverá ser entregue presencialmente no Espaço Viver Bem.
Como fazer bariátrica com 6 meses de plano de saúde?
Com certeza você já fez essa pesquisa alguma vez, no Google ou Facebook. Então, para lhe ajudar, seguem algumas informações sobre essa questão.
Os riscos são os mesmos de outras cirurgias abdominais. Por essa razão, deve ser feita em hospital com estrutura adequada e por médicos associados à SBCBM que pratiquem os procedimentos regulamentados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Conforme os preceitos médicos, a indicação cirúrgica deve ser decidida sob a análise de três critérios:
Na verdade o peso mínimo não é a forma correta de avaliar e sim o IMC (Índice de Massa Corporal).
Então, nosso primeiro passo será calcular o seu IMC usando a calculadora a seguir:
| Agora que você já sabe o seu IMC, verifique se está dentro dos critérios de indicação para a cirurgia: |
A obesidade mórbida é definida como um índice de massa corpórea maior que 40 ou 45 Kg/m2 acima do peso ideal, e apresenta consequências mórbidas orgânicas ou psicossociais.
O próximo passo é agendar uma consulta para podermos fazer uma avaliação inicial da sua saúde, verificar se atende aos critérios necessários para a cirurgia bariátrica e então começar a fazer os exames médicos indicados.
Lamento, não atendo pelo SUS.
As situações abaixo configuram condições adversas à realização de procedimentos cirúrgicos para o controle da obesidade:
A primeira recomendação para o tratamento da obesidade é a adoção de hábitos saudáveis, como dieta leve e exercícios físicos regulares. Em seguida, tenta-se controlar a doença por meio de remédios, os conhecidos emagrecedores.
Quando o médico e o paciente se convencem de que se esgotou a tentativa de tratar a obesidade exclusivamente pela mudança do estilo de vida, uma das alternativas mais eficazes é recorrer à cirurgia bariátrica e metabólica.
Da primeira consulta até realizar a cirurgia pode levar de 3 meses a 6 meses, vai depender dos exames e acompanhamento com a equipe médica multidisciplinar (psicóloga, nutricionista, endocrinologista, cardiologista).
As cirurgias bariátrica estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela ANS. Dessa forma, as cirurgias bariátricas devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Esse tipo de procedimento faz parte da cobertura mínima obrigatória a ser assegurada pelos planos privados chamados “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Os planos novos são aqueles que foram comercializados a partir de 2/1/1999 e os “planos antigos” adaptados são os que foram adquiridos antes de 2/1/1999 e que foram ajustados conforme a Lei nº 9.656, de 1998.
O descumprimento de tais requisitos por parte das operadoras de saúde pode gerar punição com multas, sendo passível, inclusive, de processo judicial.
Apesar de ser um evento previsto no Rol mínimo de cobertura, existem algumas diretrizes que indicam características e condições de saúde do paciente. São características as quais a ANS entende como sendo relevantes para os resultados clínicos do procedimento.
Por isso, os planos de saúde devem se orientar por essas d
Quanto tempo o plano libera para bariátrica?
Se quando você contratou o plano de saúde, você já tinha conhecimento do diagnóstico de obesidade, o plano poderá aplicar um prazo máximo de carência de 24 meses para a realização da cirurgia bariátrica, em razão da doença ou lesão preexistente.
Quais as regras para fazer bariátrica pelo plano de saúde?
Segundo as normas da ANS, os pacientes que possuem Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², ou entre 35 e 40 kg/m², desde que apresentem comorbidades associadas à obesidade, têm direito à cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.