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    Negativa de procedimento de plano de saude

    negativa de procedimento de plano de saude

    O que fazer quando o plano de saúde nega um procedimento?

    Primeiro, você pode contatar a ouvidoria do próprio plano para tentar reverter a sua resposta. Se a negativa persistir, solicite a recusa por escrito. É obrigação da operadora do plano de saúde informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento.

    O que é negativa do plano de saúde?

    Negativa de reembolso de despesas médicas Quando isso acontece, é permitido solicitar o reembolso após a utilização do serviço. A negativa ocorre quando a operadora de saúde se nega a fazer o reembolso ao beneficiário, ou se faz, é somente parcial.

    O que o plano de saúde pode negar?

    No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o setor. Essa consulta pode ser feita no site da ANS.

    A ANS também elabora um rol de procedimentos, que é a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Ele é atualizado regularmente e pode ser checado na página da ANS.

    As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes. Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período de no máximo 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente. Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.

    A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções). Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes. Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura. É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.

    O rol de procedimentos da ANS prevê a detecção por teste rápido de doenças infectocontagiosas, como a dengue e a zika, além de exames complementares para o diagnóstico e o acompanhamento dessas doenças. Em casos de internação, os procedimentos realizados e os medicamentos administrados durante o período de internação são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde hospitalares. Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

    A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.).

    Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato quando preenchidos os critérios constantes no anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da RN 428/2017. Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos.

    O que fazer quando meu seguro saúde nega cirurgias ou exames?

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico. Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

    Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

    A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

    Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

    Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

    O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

    Você está enfrentando uma negativa de cobertura do seu plano de saúde? Encontre aqui dois assuntos relacionados e conheça os seus direitos:

    1. A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.
    2. O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica. Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo d”.

    Está pacificado no STJ que a injustificada recusa pelo plano de saúde de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral?

    A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de Plano de Saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, acarreta dano moral in re ipsa, dando ensejo à reparação a tal título.

    O que é negativa do plano de saúde?

    Os planos de saúde são um importante instrumento de proteção à saúde dos brasileiros. No entanto, as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma das principais reclamações dos usuários. Essas negativas podem ocorrer por diversos motivos, como a falta de indicação médica, a ausência de previsão contratual ou a alegação de que o procedimento é experimental ou desnecessário.

    Cobertura obrigatória

    A Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece uma cobertura mínima obrigatória para todos os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Essa cobertura inclui, entre outros, os seguintes procedimentos:

    Negativas de cobertura baseadas em cláusulas contratuais

    As operadoras de planos de saúde podem estabelecer cláusulas contratuais que limitem a cobertura obrigatória. No entanto, essas cláusulas devem ser interpretadas de forma restritiva, e não podem contrariar a legislação vigente.

    Por exemplo, é possível que uma operadora de planos de saúde exclua a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes. No entanto, essa exclusão só é válida se for informada ao consumidor no momento da contratação do plano.

    Negativas de cobertura baseadas em falta de indicação médica

    As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que não sejam indicados por um médico. No entanto, essa negativa só é válida se houver um conflito de opiniões entre o médico assistente e o auditor da operadora.

    Em caso de conflito de opiniões, o consumidor deve solicitar uma segunda opinião médica. Se a segunda opinião confirmar a indicação do procedimento, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura.

    Negativas de cobertura baseadas em alegação de procedimentos experimentais ou desnecessários

    As operadoras de planos de saúde podem negar a cobertura de procedimentos que sejam considerados experimentais ou desnecessários. No entanto, essa negativa só é válida se houver um consenso científico sobre a ineficácia ou a falta de segurança do procedimento.

    Em caso de dúvida, a operadora de planos de saúde deve arcar com a cobertura do procedimento, até que se tenha uma decisão definitiva sobre sua eficácia ou segurança.

    Consequências das negativas de cobertura

    As negativas de cobertura por planos de saúde podem causar diversos prejuízos aos usuários, como:

    • Em caso de negativa de cobertura, o usuário pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou à Justiça.

    Recurso à ANS

    O usuário pode recorrer à ANS para solicitar a revisão da negativa de cobertura. O recurso deve ser apresentado no prazo de dez dias úteis, contados a partir da data da negativa.

    A ANS analisará o recurso e poderá determinar que a operadora de planos de saúde arcar com a cobertura do procedimento.

    Recurso à Justiça

    O usuário também pode recorrer à Justiça para solicitar a cobertura do procedimento. O processo deve ser ajuizado no Juizado Especial Cível, no prazo de cinco anos, contados a partir da data da negativa.

    O juiz pod.

    O que fazer quando o plano de saúde não?

    Muitos beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.

    Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que pagou pontualmente as mensalidades, tem a expectativa de que a contraprestação é devida e necessária. Porém, se vê abandonado pelo seu convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

    Importante esclarecer que, se há um relatório médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa competência do médico responsável que acompanha o paciente.

    A Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10. Sendo assim, se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser custeado pelo plano de saúde.

    Nesse sentido, é entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”

    Esse é um argumento bastante usado pelas operadoras de planos de saúde, porém é considerado insuficiente e abusivo. O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Contudo, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir.

    O Tribunal de Justiça de São Paulo já tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

    Você está enfrentando uma negativa de cobertura do seu plano de saúde? Encontre aqui dois assuntos relacionados e conheça os seus direitos:

    • A internação de urgência ou emergência deve ter cobertura após 24 horas da contratação do plano de saúde. Ainda que o beneficiário esteja dentro do período de carência ou possua doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial no prazo de 24 horas.
    • O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração médica. Inclusive, o entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo d”.

    O que se caracteriza danos morais?

    A responsabilidade civil por ato ilícito ou abuso de direito é passível de indenização por danos materiais e morais. Os danos morais são aqueles que ferem o interior da pessoa, seu psicológico, bem como os direitos da personalidade, como o nome, a honra e a intimidade.

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