O que fazer quando o plano de saúde nega internação?
Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia procurando orientação sobre como entrar com uma ação contra plano de saúde que nega internação. Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de internação pelo plano de saúde é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde. Não. Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de internação pelo plano de saúde é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Veja algumas situações em que o plano de saúde nega cobertura e pode ser necessário entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega internação:
- Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
Serviço | Prazo máximo de carência |
---|---|
Urgência e emergência | 24 horas |
Consultas médicas e exames simples | 30 dias |
Exames de alta complexidade e internações | 180 dias |
Parto a termo | 300 dias |
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato e internação, se necessária.
Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ou lesões irreparáveis para o paciente também deve ser tratada como urgência ou emergência, garantindo a cobertura mesmo durante o período de carência.
Como entrar com ação judicial contra plano de saúde?
Para processar o plano de saúde no Brasil, não há requisitos específicos, além dos requisitos gerais para ingressar com uma ação judicial. No entanto, é importante observar alguns aspectos relevantes, tais como legitimidade, contrato e cláusulas, violação dos direitos, esgotamento das vias administrativas e prazos.
Como conseguir uma liminar na Justiça para internação?
O pedido de liminar para transferência de hospital deve ser feito por um advogado especialista em direito da saúde, que irá protocolar o pedido junto ao juiz responsável pelo caso.
O que fazer quando o plano de saúde nega internação?
Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia procurando orientação sobre como entrar com uma ação contra plano de saúde que nega internação. Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de internação pelo plano de saúde é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde. Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de internação pelo plano de saúde é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Veja algumas situações em que o plano de saúde nega cobertura e pode ser necessário entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega internação:
- Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
Tipo de procedimento | Prazo máximo de carência |
---|---|
Urgência e emergência | 24 horas |
Consultas, exames e terapias | 30 dias |
Cirurgias | 180 dias |
Parto a termo | 300 dias |
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato e internação, se necessária. Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente também deve ser considerada como urgência ou emergência, e o plano de saúde deve garantir a cobertura.
Tem carência para internação?
É de 24 horas o prazo máximo de carência para os atendimentos de urgência e emergência.
Qual o prazo de carência para internação?
Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são: • urgência e emergência – 24 horas; • parto a termo – 300 dias; • demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.
Está pacificado no STJ que a injustificada recusa pelo plano de saúde de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral?
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de Plano de Saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, acarreta dano moral in re ipsa, dando ensejo à reparação a tal título.