Quando o paciente tem direito a medicamentos de alto custo?
Adoecer custa caro, e uma boa parte da despesa é feita em cartelas de comprimidos. Todos os remédios usados em internações e pronto-socorro já são pagos pelo plano e pela coparticipação do paciente (de 5%) – por meio das guias enviadas diretamente pelos hospitais ao SIS. Mas o SIS arca com parte da despesa dos medicamentos usados em tratamentos especiais se realizados fora de ambiente hospitalar, em casa ou ambulatório (clínicas sem internação, por exemplo), de acordo com algumas regras. Neste ano, 94 pedidos de reembolso de remédios foram apresentados ao plano de saúde.
Pela Instrução Normativa 11, caso a clínica ou ambulatório não seja credenciado ao SIS, o paciente deve pagar e pode pedir o reembolso, se estiver nos previstos pela norma. Para isso, o remédio precisa ser considerado de alto custo, ou seja, um único medicamento representar mais que 70% do salário mínimo na data da compra e o tratamento todo deve superar esse valor. A exceção vai para medicamentos usados no tratamento de câncer, que podem ser reembolsados independentemente do custo.
A Instrução normativa prevê pagamento em guias ou reembolso de medicamentos para tratamento de câncer; antirretrovirais para infecção pelo HIV e antivirais e/ou imunomoduladores para hepatites virais; eritropoetina para anemias relacionadas ao câncer e à insuficiência renal crônica, e outros relacionados a insuficiência renal, se usados durante as sessões de diálise.
Está previsto ainda pela norma o fornecimento de:
- ferroterapia parenteral para anemia sintomática;
- imunossupressores ou imunomoduladores de uso parenteral no tratamento de doenças autoimunes ou asma de difícil controle;
- toxina botulínica em tratamentos de saúde previstos pela ANS;
- remédios de aplicação intra-articular para visco-suplementação em tratamento de osteoartrite;
- antimicrobianos de alto custo e terapia com antibióticos em regime ambulatorial para administração de antibiótico restrito hospitalar, quando possibilitar a alta médica ou pode evitar a internação hospitalar.
Quem coloca dispositivo intrauterino hormonal (DIU) e não hormonal também pode contar como o fornecimento do produto. Também são pagos pelo plano os antiangiogênicos para tratamento ocular quimioterápico e implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada, assim com medicamentos de uso contínuo domiciliar e ambulatorial específicos para transplante de medula óssea e transplante de órgão.
A instrução normativa diz que, quando comprados em farmácia pelo paciente, podem ser reembolsados os remédios já citados acima e mais os de alto custo para tratamento do mal de Alzheimer; da doença de Parkinson e de somatropina, útil para o tratamento de transtornos do crescimento.
Reembolso
O farmacêutico Leandro Simões, que faz a perícia nos pedidos de remédios, lembra que os medicamentos precisam ser registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A cobrança pode chegar por meio de emissão de guia da clínica, caso credenciada, ou por meio de pe.
Como solicitar medicamento de alto custo pelo convênio?
Advogado especialista em plano de saúde explica como obter medicamento de alto custo
Existem centenas de medicamentos de alto custo para doenças imunológicas, autoimunes e câncer – dentre tantas outras patologias que poderiam ser citadas aqui – com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Porém, é comum a recusa de fornecimento desse tipo de medicação pelas operadoras, que utilizam justificativas ilegais para se esquivar do custeio de tais tratamentos.
Tanto que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, assim como a revisão de reajuste abusivo, é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar. E parte expressiva das ações contra as operadoras de saúde tratam desse tema.
Mas a dúvida que fica é: a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios com valores elevados?
A resposta é sim, os planos de saúde devem cobrir remédios de alto custo dos mais diversos tipos, inclusive os de uso domiciliar, mediante prescrição médica fundamentada na ciência.
Portanto, a negativa de custeio é ilegal e abusiva, podendo ser revista na Justiça.
Quer saber como? Neste artigo, vamos explicar o que fazer para conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. Continue a leitura e entenda:
E, se seu plano não cobriu um medicamento de alto custo, conte a nós sua história para avaliarmos se é possível resolver. Não, ao menos num primeiro momento isto não é necessário.
Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde pode ser obrigado a fornecer medicamento de alto custo.
A opção de processar o SUS ao invés do plano de saúde deve ser vista, muitas vezes, como a última opção, pois o SUS demora para cumprir ordem judicial.
Claro, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS. Contudo, é muito mais lento conseguir um medicamento pelo SUS, via de regra.
Portanto, sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico elabore um relatório detalhado sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.
As medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas o custeio ou fornecimento é previsto em lei sempre que o medicamento for registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, afirma Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto.
O que é considerado um medicamento de alto custo?
Muitas vezes, o beneficiário de um plano de saúde precisa do fornecimento de medicamentos de alto custo para o progresso de seu quadro. É comum notar essa necessidade de tratamento em quadros crônicos, que demandam os medicamentos de forma contínua. Por outro lado, justamente pelo valor elevado de determinadas medicações, alguns planos de saúde se recusam a cobrir a medicação.
Dessa forma, além de expor o paciente a riscos, a organização está agindo de maneira injustificada, principalmente porque é contratada para oferecer tratamentos ao paciente. Sendo assim, o que fazer caso o plano se negue a fornecer determinado medicamento? É possível resolver esse problema rapidamente para não correr riscos de vida? Acompanhe este conteúdo exclusivo e entenda.
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Atualmente, os planos de saúde possuem responsabilidade, por lei, de cobrir tratamentos listados na Resolução Normativa nº465 de 2021. Independentemente do valor da medicação envolvida, ela é de direito exclusivo do paciente.
Na verdade, para que o beneficiário tenha acesso ao medicamento, basta uma prescrição médica, que determine a necessidade da substância. Ainda assim, algumas justificativas comuns por parte dos planos para as negativas são:
- Falta de registro na ANS
- Não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
- Medicação administrada em casa
Mesmo com os argumentos listados em vista, é de direito do paciente utilizar as substâncias indicadas pelo médico para melhora do seu quadro. Tendo isso em vista, em todos os casos é possível recorrer e vencer judicialmente, tendo a cobertura do medicamento e, muitas vezes, indenização por danos morais.
Um medicamento pode ser considerado de alto custo desde que ultrapasse um salário mínimo ou, em uso contínuo, se torne insustentável para um paciente com essa remuneração. Na prática, substâncias com valores entre centenas e milhares de reais pode ser consideradas como medicações de alto custo.
Quanto à cobertura de medicamentos de alto custo por parte do Estado, existem discussões que definem critérios para oferecer remédios não listados pelo SUS. Nesse cenário, Marco Aurélio, ex-ministro do STF propôs que o paciente precisaria comprovar a imprescindibilidade, impossibilidade de substituição do medicamento e a incapacidade de arcar com os gastos do fármaco.
Independentemente do valor de um medicamento, a súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é expressamente objetiva quanto às obrigações do plano com fármacos:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Por isso, se o medicamento prescrito pelo médico de forma que seja insubstituível e que o profissional detalhe essa necessidade, o plano possui o dever de oferecê-lo ao beneficiário. Note que não há qualquer observação na súmula. Por isso, mesmo que o fármaco seja administrado de casa ou não possua registros na ANS ou presença no Rol, ele é de direito do paciente tendo a indicação médica como um intermediário.
Veja tam.
Quem pode pegar remédio de alto custo?
Ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento de medicamento de alto custo pelo SUS muitas vezes é a única alternativa para pacientes com doenças graves que não possuem plano de saúde e dependem do sistema público para ter acesso ao tratamento necessário. Contudo, algumas medicações que não estão inclusas na listagem do sistema público são a única opção para pacientes que possuem doenças graves e já testaram outros tratamentos sem sucesso.
Para ter acesso ao medicamento de alto custo pelo SUS é necessário preencher os formulários disponibilizados no site da Secretaria da Saúde de seu estado e solicitar a medicação necessária, encaminhando o pedido ao órgão responsável.
Caso o SUS negue o pedido de fornecimento do medicamento de alto custo ou demore para dar uma resposta, é possível ingressar com ação judicial, sendo necessário um bom relatório médico justificando a necessidade do medicamento, que deve estar registrado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Ainda, são necessários documentos que comprovem que o paciente não tenha condições de arcar com o medicamento com recursos próprios de forma tranquila ou sem prejuízo de seu sustento.
Também é necessário que o médico que acompanha o caso declare no relatório médico que nenhum dos outros medicamentos disponíveis no SUS é capaz de produzir o mesmo efeito no organismo ou, se houver, deve ser justificado o motivo pelo qual os outros medicamentos não podem ser utilizados no caso.
Além disso, em alguns casos, o paciente pode precisar de outros serviços de saúde que podem ser solicitados pelo SUS, como o home care, que é um atendimento médico domiciliar para pacientes com doenças crônicas, graves ou terminais. Leia mais sobre como conseguir o home care pelo SUS.
Recentemente, o STF (Supremo Tribunal Federal) decidiu que, em regra, o Governo não deve ser obrigado a fornecer medicamentos de alto custo fora da listagem do SUS, contudo, os ministros entenderam que devem haver exceções, como nos casos em que a pessoa não possui condições de suportar o custo do medicamento e quando não há outro medicamento fornecido pelo sistema público que possa ser utilizado. No entanto, tais exceções são provisórias, e os ministros irão estabelecê-las de forma definitiva em julgamento que ocorrerá futuramente.
Quais medicamentos o plano de saúde deve cobrir?
Neste artigo, vamos sanar todas as dúvidas sobre como entrar com uma ação para obter medicamento de alto custo pelo plano de saúde. Confira!
Se você tem dúvidas de como entrar com uma ação de medicamento de alto custo, está no lugar certo. Preparamos este artigo para tirar todas as suas dúvidas sobre o tema.
É importante saber, antes de tudo, que os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo, mediante prescrição médica fundamentada na ciência, sendo a negativa ilegal e abusiva.
Então, siga a leitura conosco e entenda:
Não existe um conceito único sobre o que é um medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Há pessoas que classificam como um medicamento de alto custo todos aqueles que estão acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
O Ministério Público, por exemplo, considera como medicamento de alto custo aquele cujo preço supera o valor de um salário mínimo no momento da aquisição.
O fato é que pouco importa o custo do medicamento ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar.
A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa e certificação científica para o tratamento proposto, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo.
A lei chega a dizer, basicamente, que um plano de saúde deve cobrir tratamentos mesmo fora do rol da ANS que estejam em acordo com a Medicina Baseada em Evidências. Então, se eu tiver um medicamento indicado em acordo com a ciência é possível discutir a cobertura por uma operadora de plano de saúde, assim como seria possível discutir isso pelo sistema público de saúde também.
Sim, todos os planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo. O que determina a cobertura deste tipo de medicação é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica.
Ou seja, a categoria do seu plano de saúde não pode interferir no custeio do remédio de alto custo. Nem o tipo de contrato que você possui, se é individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial.
É seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde, pouco importando se seu contrato é básico, especial ou executivo.
E, caso haja recusa, você pode mover uma ação de medicamento de alto custo para buscar que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.
O plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamentos de alto custo que não tenham registro sanitário na Anvisa, como medicamentos importados, por exemplo.
A negativa também é válida se a medicação for de uso experimental, ou seja, para um tratamento cuja eficácia ainda não esteja comprovada cientificamente.
Em relação à falta de registro na Anvisa, contudo, cabe ressaltar que existem situações e.
Como saber se o plano cobre medicamento?
Existem centenas de medicamentos de alto custo para doenças imunológicas, autoimunes e câncer – dentre tantas outras patologias que poderiam ser citadas aqui – com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Porém, é comum a recusa de fornecimento desse tipo de medicação pelas operadoras, que utilizam justificativas ilegais para se esquivar do custeio de tais tratamentos.
Tanto que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, assim como a revisão de reajuste abusivo, é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar. E parte expressiva das ações contra as operadoras de saúde tratam desse tema.
Mas a dúvida que fica é: a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios com valores elevados?
A resposta é sim, os planos de saúde devem cobrir remédios de alto custo dos mais diversos tipos, inclusive os de uso domiciliar, mediante prescrição médica fundamentada na ciência.
Portanto, a negativa de custeio é ilegal e abusiva, podendo ser revista na Justiça.
Quer saber como? Neste artigo, vamos explicar o que fazer para conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
Continue a leitura e entenda:
E, se seu plano não cobriu um medicamento de alto custo, conte a nós sua história para avaliarmos se é possível resolver. Não, ao menos num primeiro momento isto não é necessário.
Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde pode ser obrigado a fornecer medicamento de alto custo.
A opção de processar o SUS ao invés do plano de saúde deve ser vista, muitas vezes, como a última opção, pois o SUS demora para cumprir ordem judicial.
Claro, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS.
Contudo, é muito mais lento conseguir um medicamento pelo SUS, via de regra.
Portanto, sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico elabore um relatório detalhado sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.
As medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas o custeio ou fornecimento é previsto em lei sempre que o medicamento for registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, afirma Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto.
Como saber se medicamento está no rol da ANS?
Neste ano, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou o entendimento sobre o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Ou seja, procedimentos não listados pela ANS não serão cobertos pelos planos de saúde, e nem reembolsados. Mas como verificar se um tipo de tratamento está na lista de cobertura?
Mesmo com a alteração, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões. Com isso, atendimento com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas passa a não ter limite em números.
A medida é válida para clientes de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Ou seja, para qualquer diagnóstico de acordo com a indicação do médico. Essa alteração passa a valer a partir de 1º de agosto de 2022.
Para realizar a consulta, basta seguir os passos abaixo. Assim será possível verificar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Dependendo do tipo de consulta, já irá aparecer a mensagem “Não há registros” caso o tipo de atendimento não exista. Por esse motivo, é preciso ter certeza do tipo de atendimento se deseja pesquisar.
De um modo geral, antes da mudança do entendimento do STJ, o paciente poderia entrar recorrer à justiça caso algum exame, cirurgia, procedimento ou medicamento fosse negado. Dessa forma, seria possível conseguir a cobertura ou um reembolso.
Com a mudança, os planos de saúde apenas são obrigados a seguir o que não está no rol de procedimentos da ANS. Com isso, muitos pacientes não conseguiriam começar ou dar continuidade e algum tratamento específico.
No novo entendimento, agora os planos de saúde só necessitam seguir o rol taxativo. Cuidar da saúde também é uma forma de construir a Longevidade Financeira. Afinal, se estamos bem, precisamos gastar menos com remédios e consultar médicas.
Fonte: Instituto de Longevidade MAG
Quando o plano de saúde deve fornecer medicamento?
Sim, em regra eles são. De acordo com a legislação e o entendimento majoritário da Justiça brasileira, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo que tenham registro na ANVISA e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.